特定保健指導 約14分
特定保健指導の対象｜第4期の階層化・服薬除外・65歳以上の特例
特定保健指導の対象者は誰か。第4期の腹囲・BMI・血糖・脂質・血圧・喫煙による階層化、服薬中の除外、65〜74歳の動機づけ支援特例をクリニック向けに整理します。
第1章：制度を理解する（1〜4） （2/4）
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受付で「健診結果が悪かったので保健指導を受けたい」と言われても、すべての人が特定保健指導の対象になるわけではありません。
本記事は 特定保健指導の基本 の次に読む記事です。第4期の 階層化（動機づけ支援／積極的支援の振り分け） を、クリニックの判定・受付の観点で整理します。
対象の大枠
特定保健指導は、特定健診の結果に基づき保険者が対象者を把握する 制度です。
- 対象年齢：原則 40〜74歳（当該年度中に該当する加入者等）
- 実施主体：医療保険者（市区町村国保・協会けんぽ・健保組合等）
- クリニックの役割：保険者から届く 利用券・対象者情報・支援区分 を確認し、契約に沿って実施
院内のExcelだけで最終判定せず、保険者データを正 とし、院内ロジックは二重チェック用に使うのが安全です。
数値基準（第4期）
手引き 第4.3版 に基づく主な判定項目です。
| 判定項目 | 第4期基準 | 実務上の注意 |
|---|---|---|
| 腹囲 | 男性85cm以上、女性90cm以上 | 内臓脂肪面積100cm²以上を用いる取扱いもある |
| BMI | 腹囲未満でもBMI 25以上なら候補 | 体重kg÷身長m² |
| 血糖 | 空腹時100mg/dL以上、HbA1c 5.6%以上等 | 随時血糖には食後時間の条件あり |
| 脂質 | 空腹時TG 150mg/dL以上、HDL-C 40mg/dL未満等 | LDL-Cは階層化リスク数には用いない |
| 血圧 | 収縮期130mmHg以上または拡張期85mmHg以上 | 受診勧奨基準とは別概念 |
| 喫煙 | 現在喫煙者 | 直近1か月喫煙していない過去喫煙者は非喫煙扱いの取扱い |
| 服薬 | 糖尿病・高血圧・脂質異常症の治療薬服用者は原則除外 | レセプト確認が重要 |
40〜64歳の階層化（標準）
腹囲基準を満たす場合の例です（手引き 参照）。
| 肥満判定 | 血糖・脂質・血圧リスク | 喫煙 | 40〜64歳 | 65〜74歳 |
|---|---|---|---|---|
| 腹囲 男≥85／女≥90 | 2個以上 | 問わず | 積極的支援 | 動機づけ支援 |
| 同上 | 1個 | あり | 積極的支援 | 動機づけ支援 |
| 同上 | 1個 | なし | 動機づけ支援 | 動機づけ支援 |
| 腹囲未満＋BMI≥25 | 3個 | 問わず | 積極的支援 | 動機づけ支援 |
| 同上 | 2個 | あり | 積極的支援 | 動機づけ支援 |
| 同上 | 2個 | なし | 動機づけ支援 | 動機づけ支援 |
| 同上 | 1個 | 問わず | 動機づけ支援 | 動機づけ支援 |
65〜74歳は積極的支援相当のリスクでも原則動機づけ支援 — ここを間違えると請求・データの不整合になります。
「対象」と「受診勧奨」は別
重度の高血圧・高血糖が見つかっても、未服薬なら形式上は保健指導対象となり得ます。ただし 受診勧奨・治療につなげることを優先 し、保険者・担当医と連携してください。
「特定保健指導対象＝病人ではない」という説明も受付で必要です。予防事業であることを伝え、治療が必要なら診療側へつなぎます。
誤判定が起きやすいケース
| ケース | リスク | 対応 |
|---|---|---|
| 服薬開始（健診後に処方） | 対象外なのに指導継続 | 初回・継続のたびに服薬状況を確認 |
| 健診後に75歳到達 | 資格・区分の変化 | 保険者区分・年度を再確認 |
| 保険証の切替（国保↔社保） | 資格喪失後の実施は返戻 | マイナ保険証等で都度確認 |
| 2年連続対象者の特例 | 契約仕様による取扱い差 | 契約書・仕様書を照合 |
健診側のメタボ判定ミスは保健指導の入口も狂います（→ 返戻・メタボ判定）。
まとめ
- 対象者判定は 全国共通の数値基準 だが、最終区分は 保険者データが正
- 服薬中・年齢・喫煙 の組み合わせで支援レベルが変わる
- 次は支援の中身である 特定保健指導の内容 へ
