特定保健指導 約13分
特定保健指導の請求と脱落｜音信不通・途中終了・返戻防止
特定保健指導の請求と脱落対応。音信不通時の3回催促、途中終了の按分請求、資格確認ミス・虚偽計上の返戻防止をクリニック向けに整理します。
第3章：回す（8〜10） （3/3）
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特定保健指導は 3か月スパン のため、健診より「請求の取りこぼし」と「返戻」のリスクが大きいです。
本記事は 特定保健指導の費用 の続きとして、脱落・音信不通・コンプライアンス に焦点を当てます。
完了の定義を再確認
制度上の 終了 は、初回面談だけでは成立しません。
- 初回から 3か月以上経過後 の行動計画実績評価が基本
- 積極的支援は 180ポイント以上（→ 特定保健指導の内容）
「初回だけ実施して請求完了」は 契約・仕様違反 になり得ます。分割請求の前半分を受け取っても、後半が条件未達なら返戻の対象です。
途中終了・脱落時の請求（一般型）
契約により異なりますが、次のパターンがよく見られます。
1. 服薬開始・自己都合による中断
- 実施済みポイントまで 按分計算 で請求可能な契約がある
- 例（熊本市国保）：単価×一定割合×（実施済ポイント÷契約ポイント）
- 中断・脱落者報告書 の提出が必要な場合あり
2. 連絡なしの脱落（継続支援中）
- 最終利用日から一定期間（例：2か月）未利用
- 通知送付後、再開依頼期間（例：2週間）を経て自動脱落認定
- そこまでの実施分を請求
熊本市国保の例：継続支援中に 3回以上連絡 しても応答がなく、最終利用日から 2か月 未利用 → 通知後 2週間 で脱落認定（出典：令和8年度熊本市国保特定保健指導業務委託仕様書）。
3. 実績評価時の音信不通
- 電話・FAX・書面等で 3回以上 催促した記録
- 記録があれば評価分（動機づけの残り2割、積極的の残り6割等）を請求できる契約例あり
事務スタッフによる「3回催促ルート」のマニュアル化 が必須です。最悪、初回後の報酬すら返還されるリスクがあります。
熊本市国保の請求分割（令和8年度・参考）
熊本市国保と直接契約する機関では、次の単価・分割が契約別紙に定められています（出典：令和8年度熊本市国保特定保健指導業務委託契約書・別紙1）。
| 支援区分 | 契約単価（税込） | 初回面接後 | 実績評価後 |
|---|---|---|---|
| 動機づけ支援 | 11,000円 | 8割（8,800円） | 2割（2,200円） |
| 積極的支援 | 25,666円 | 4割（10,266円） | 6割（継続5割＋評価1割） |
途中脱落は 実施済ポイント÷契約ポイント で按分。初回面接を分割した場合、2回目完了後に初回分を請求します。国保連合会経由の電子請求が基本で、資格確認漏れ・初回未完了は 請求不可 と明記されています（同一契約書 第9条）。
患者自己負担は 無料（契約単価超のオプションコースを作る場合のみ差額説明が必要）。
催促ログのテンプレート
| 回 | 方法 | 日時 | 結果 | 担当 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 電話 | 不通／留守電 | ||
| 2 | 電話（数日後） | |||
| 3 | 書面またはメール | 送付記録 |
電子カルテまたは保健指導専用シートに 必ず残す 運用にしてください。
返戻・不正請求で注意される事例
厚生労働省・保険者から注意喚起されている例：
| 事例 | 問題点 |
|---|---|
| 返信のないのにメール支援を計上 | 双方向性なし |
| 自己申告のみで腹囲・体重を完了扱い | 客観的測定なし |
| 面接なしでメール支援を面接として計上 | 支援内容の偽装 |
| 資格喪失後の実施 | 保険証・利用券の確認漏れ |
実績評価の体重・腹囲は 指導者による測定等で客観性を担保 することが基本です（Q&A）。
XML・資格ミス
- 支援区分・保険者コードの誤り
- 完了区分と実態の不一致
- 健診XMLとの整合性
健診側の返戻パターンは 返戻・メタボ判定 も参照してください。
まとめ
- 請求は 工程分割＋完了条件 の両方を満たす必要がある
- 脱落でも 按分・催促記録 により回収できる契約がある
- 証跡（ログ・測定・資格確認）が 返戻防止の本体
- 次の記事（読み順）: 特定保健指導の採算（第4章）
