特定保健指導 約18分
動機づけ支援と積極的支援の違い｜第4期の目標・必須工程・アウトカム・費用を比較
特定保健指導の動機づけ支援と積極的支援の違いを整理。誰がどちらになるか、目標・必須の支援内容・アウトカム評価・180ポイント・費用・院内工数を表で比較。第4期制度を院長・事務・保健師向けに解説します。
第1章：制度を理解する（1〜4） （4/4）
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「動機づけ支援と積極的支援、結局何が違うの？」——受付・保健師・院長の三者で答えが揃っていないクリニックは少なくありません。
本記事は 2つの支援区分を並べて比較 するための記事です。階層化の判定は 特定保健指導の対象、180ポイントの細目は 特定保健指導の内容、単価は 特定保健指導の費用 をあわせて読んでください。公式の骨格は 手引き 第4.3版 と 厚労省Q&A です。
30秒でわかる違い
| 観点 | 動機づけ支援 | 積極的支援 |
|---|---|---|
| 対象イメージ | リスクはあるが比較的軽い層 | 肥満＋複数リスクなど より重い層 |
| 制度上のゴール | 行動計画を立て、本人の実行を促す | 生活習慣を実際に変える（数値・行動で評価） |
| 継続支援 | 本人主体。全国一律の接触回数規定なし | 3か月以上 の継続的支援が必須 |
| アウトカム | 180p方式は 原則使わない | 180ポイント以上 で修了（アウトカム＋プロセス） |
| 代表アウトカム | 3か月後の 行動計画の実施評価 | 腹囲2cm＋体重2kg減 等（最大180p） |
| 初回面談 | 20分以上（個別） | 20分以上（個別） |
| 終了条件 | 初回＋ 3か月以上後 の実績評価 | 初回＋継続＋ 3か月以上後 の実績評価（180p以上） |
| 契約単価（目安） | 低い（例：9,000〜11,000円/件） | 高い（例：25,000〜27,500円/件） |
| 院内工数 | 比較的短い | 面談・フォロー・記録が重い |
覚え方 — 動機づけは「動機と計画」、積極的は「伴走して成果を数字で取る」。
なぜ2種類に分かれるのか
特定保健指導は、健診で見つかった生活習慣病リスクに応じて 支援の強度を変える 制度です。
- 情報提供 … 啓発・結果説明が中心（郵送・電子が多い）
- 動機づけ支援 … 本人の行動変容 意欲 を高め、実行可能な計画を立てる
- 積極的支援 … より高いリスク層に 継続的・集中的 に介入し、アウトカム（成果） を評価する
第4期（2024年度〜）では、積極的支援の評価が第3期の「支援A/B・時間ベース」から 180ポイント制（成果＋プロセス） に刷新されました。動機づけ支援は ポイント方式の対象外 です。
誰がどちらになるか（再掲）
詳細は 特定保健指導の対象 ですが、現場で迷いやすい点だけ整理します。
| ポイント | 内容 |
|---|---|
| 判定の軸 | 腹囲・BMI、血糖・脂質・血圧リスクの 個数、喫煙の有無 |
| 40〜64歳 | リスクが重いほど 積極的支援 になりやすい |
| 65〜74歳 | 同じ数値でも 原則動機づけ支援（年齢特例） |
| 服薬中 | 糖尿病・高血圧・脂質異常症の治療薬服用者は 原則対象外 |
| 正とするデータ | 保険者の 利用券・対象者情報（院内Excelは二重チェック用） |
「健診結果が悪い＝積極的支援」とは限りません。支援区分は健診XMLの階層化結果と利用券が一致 しているかが請求の前提です。
目標（ゴール）の違い
動機づけ支援の目標
制度設計上のねらいは 「本人が自ら生活習慣を改善しようとする動機づけを高め、実行可能な行動計画を設定・実践させること」 です（手引きの趣旨）。
クリニックが患者と合意する目標の典型例：
- 週3回、食後20分歩く
- 甘い飲料を平日だけ水に替える
- 就寝前の間食をやめる
数値目標（2cm・2kg）を必達とする制度ではありません。 ただし初回・評価時に体重・腹囲を 指導者が測定 し、行動計画の達成度を 3か月後に評価 します。
積極的支援の目標
「生活習慣を実際に改善させること」 がより強く求められます。第4期は アウトカム（成果）評価 が中心です。
代表例：
- 腹囲 2.0cm以上 かつ体重 2.0kg以上 減少 → 180ポイント（これだけで修了ライン）
- 2cm・2kg未達でも、1cm・1kg減、食事・運動・禁煙等の 行動変容 と 継続支援（プロセス） を組み合わせて180p以上
「2cm・2kg＝必須合格点」ではなく「180pの最短ルート」 と理解すると運用しやすいです。
| 目標の型 | 動機づけ支援 | 積極的支援 |
|---|---|---|
| 行動目標 | 本人が 実行可能 な1〜2個を設定 | 同左＋ 180p計画 を支援計画書に記載 |
| 数値目標 | 参考（必達制度値なし） | 2cm・2kg が最大評価。未達時は段階評価＋プロセス |
| 禁煙 | 計画に含めうる | 禁煙達成で 30p（アウトカム） |
| 修了の考え方 | 行動計画の 実施評価を完了 | 180p以上 ＋ 3か月以上経過後の実績評価 |
やらなければならないこと（工程別）
共通（両区分）
| 工程 | 必須内容 |
|---|---|
| 資格確認 | 初回・継続・評価の 都度（マイナ保険証等） |
| 利用券確認 | 支援区分・整理番号・有効期限・負担額 |
| 初回個別面談 | 20分以上。健診結果説明・課題把握・行動計画 |
| 初回集団面談 | 実施する場合は原則 8人以下・おおむね80分 |
| 測定 | 体重・腹囲（指導者による客観的測定が基本） |
| 実績評価 | 初回面接から 3か月以上経過後 |
| 記録・XML | 支援内容・日時・手段・双方向性の証跡 |
動機づけ支援で「やること・やらなくてよいこと」
| 項目 | 動機づけ支援 |
|---|---|
| 初回後〜評価まで | 本人による実践 が中心。定期フォローの 全国一律回数はない |
| 継続支援（電話・ICT等） | 契約・院内基準で実施してよいが、 180pのための必須回数ではない |
| 支援計画書 | 行動計画の内容・評価予定日を明確に |
| 3か月後評価 | 行動計画の実施状況 を評価（達成・部分達成・未達と理由） |
| 180ポイント集計 | 原則しない（積極的支援用の制度） |
| 早期実施加算 | 健診当日・1週間以内初回の ポイント加算は積極的支援向け の整理が一般的 |
現場のイメージ：「初回で計画 → 3か月後に振り返り」 が骨格。中間フォローは品質・脱落防止のために行うクリニックが多いですが、制度上は積極的支援ほど 継続介入量 は求められません。
積極的支援で「やらなければならないこと」
| 項目 | 積極的支援 |
|---|---|
| 支援計画書 | 180ポイント 達成計画（アウトカム＋プロセス）を記載 |
| 継続支援 | 初回から 3か月以上 継続（個別・電話・メール・グループ等） |
| プロセス例 | 個別10分以上70p／電話5分以上30p／メール双方向1往復30p 等 |
| 3か月後評価 | 体重・腹囲再測定＋ 合計180p以上 か確認 |
| 早期実施 | 健診当日20p・1週間以内10p（積極的支援のプロセス／早期加算） |
| 脱落管理 | 音信不通時の 催促ログ（契約どおり3回以上等） |
「初回20分だけで終了」は どちらの区分でも不可 です。積極的支援は特に 継続支援の証跡 が請求・返戻の焦点になります（→ 請求と脱落）。
アウトカム（Outcome）の違い — ここが最大の分岐
動機づけ支援のアウトカム
180ポイント表は適用しません。 評価の軸は 行動計画 です。
- 初回に設定した行動（例：週3回歩行）を、3か月間どの程度実行できたか
- 体重・腹囲は 参考指標 として記録（自己申告のみの完了扱いは不適切）
- 評価結果は「達成／一部達成／未達」等を 記録に残す
「2cm減らなかったから動機づけ支援は失敗」という制度設計 ではありません。
積極的支援のアウトカム（180ポイント）
実績評価時点で 合計180ポイント以上 が修了の目安です。
アウトカム評価（成果）
| 評価項目 | ポイント |
|---|---|
| 腹囲2.0cm以上 かつ 体重2.0kg以上減 | 180 |
| 腹囲1.0cm以上 かつ 体重1.0kg以上減 | 20 |
| 食習慣の改善（2か月以上継続） | 20 |
| 運動習慣の改善（2か月以上継続） | 20 |
| 喫煙習慣の改善（禁煙） | 30 |
| 休養習慣の改善 | 20 |
| その他の生活習慣の改善 | 20 |
プロセス評価（支援の実施）
| 介入 | ポイント |
|---|---|
| 個別支援（ICT含む）10分以上／回 | 70 |
| グループ支援40分以上／回 | 70 |
| 電話支援5分以上／回 | 30 |
| 電子メール等 双方向1往復 | 30 |
注意点（現場で起きやすい誤解）：
- 2cm・2kgを初回直後に達成しても、3か月未満では180p修了にならない（評価時期の規定）
- 2cm・2kg未達でも、1cm・1kg＋行動変容＋電話・ICT で180pを構成するのが第4期の設計
- メールは 返信のある双方向 のみ。一方向配信をプロセス1回分とみなすのは 不正請求事例
費用・請求・工数の違い
委託単価（クリニックへの入金）
全国一律ではありません。参考例：
| 出典（例） | 動機づけ支援 | 積極的支援 | 倍率イメージ |
|---|---|---|---|
| 熊本市国保（令和8年度） | 11,000円 | 25,666円 | 約2.3倍 |
| 協会けんぽ兵庫支部（2026年度上限） | 9,290円 | 27,500円 | 約3.0倍 |
→ 詳細は 特定保健指導の費用
分割請求（熊本市国保の例）
| 区分 | 契約単価 | 初回面接後 | 実績評価後 |
|---|---|---|---|
| 動機づけ支援 | 11,000円 | 8割（8,800円） | 2割（2,200円） |
| 積極的支援 | 25,666円 | 4割（10,266円） | 6割（15,400円） |
積極的支援は 後半（継続＋評価）の比重が大きい ため、脱落・音信不通で 後半分が取りこぼしやすい 構造です。
患者の窓口負担
区分によって異なるわけではなく、保険者・契約 次第です。0円の契約もあれば、被扶養者の積極的支援のみ定額負担がある例もあります。
院内工数（目安）
| 作業 | 動機づけ支援 | 積極的支援 |
|---|---|---|
| 初回面談 | 20〜30分 | 20〜30分（計画書・180p設計含む） |
| 継続フォロー | 任意〜軽め | 複数回（電話・ICT・対面） |
| 3か月後評価 | 10〜20分 | 10〜20分（再測定・ポイント確定） |
| 事務・XML | 中 | 大（証跡・分割請求・催促ログ） |
| 1件あたり総工数 | おおむね 1〜2時間 | 3〜5時間以上 になりやすい |
採算試算は 特定保健指導の採算 を参照してください。
現場で起きる混同パターン
| 混同 | 何が問題か | 対策 |
|---|---|---|
| 積極的支援なのに180pを取らない | 後半請求・修了判定ができず返戻 | 支援計画書に180p計画を必ず記載 |
| 動機づけなのに毎週ICTで180p相当 | 区分と実態の不一致 | 利用券区分どおりに記録・請求 |
| 2cm・2kgだけ見て初回で終了 | 3か月・継続要件未達 | 初回＝開始。評価は3か月後 |
| 65歳以上を積極的支援で請求 | 階層化誤り | 年齢特例をXML・券で再確認 |
| 初回のみ実施して8割請求 | 分割請求の前半だけ | 契約上の完了条件を満たすまで請求タイミングを管理 |
院内チェックリスト（初回面談時）
| # | 確認項目 | 動機づけ | 積極的 |
|---|---|---|---|
| 1 | 利用券の支援区分 | □ | □ |
| 2 | 資格確認（当日） | □ | □ |
| 3 | 初回20分以上 | □ | □ |
| 4 | 行動計画を文書化 | □ | □ |
| 5 | 3か月後評価の予約 | □ | □ |
| 6 | 180p計画書を作成 | — | □ |
| 7 | 継続支援スケジュール | 任意 | □ |
| 8 | 体重・腹囲を指導者測定 | □ | □ |
情報提供との関係（3段階の整理）
| 区分 | 主な内容 | 本記事との関係 |
|---|---|---|
| 情報提供 | 結果説明・啓発（郵送等） | 面談型の2区分 より軽い |
| 動機づけ支援 | 計画・動機づけ | 本記事の 左列 |
| 積極的支援 | 継続伴走・180p | 本記事の 右列 |
まとめ
- 動機づけ支援 … 動機と 実行可能な行動計画。3か月後の 計画実施評価 で終了。180pは 原則使わない
- 積極的支援 … 3か月以上の継続 ＋ 180ポイント（アウトカム＋プロセス）。工数・単価とも 大きい
- 2cm・2kg は積極的支援の 最大アウトカム であり、動機づけ支援の 必達条件ではない
- 区分は 利用券・XML・手引き で決まり、収益目的の付け替えは不可
- 次の記事（読み順）: 特定保健指導の施設要件（第2章）
- 運用の詳細は 院内フロー と 180ポイントの細目 へ
