実績評価はいつから本格化しますか？

令和9年4月1日以降、経過措置（R9/3/31まで加算1扱い）が終了し、実績値に基づく加算1・2・3の区分が決まります。区分が変わる場合は様式7の11の再届出が必要です。

評価指標は疾患ごとに違いますか？

はい。脂質異常症は検査・特定健診の実施率、糖尿病は継続受診・HbA1c検査・眼科歯科連携、高血圧症は継続受診率が主な指標です。

加算3（10点）はデータ提出体制の整備が評価対象ですが、加算1・2は管理実績の相対評価が必要です。提出の継続は前提であり、診療の質・継続性の改善も求められます。

充実管理加算は、データ提出に加えて疾患管理の実績が点数区分を左右します。新規届出後はまず加算3（10点）からスタートしますが、令和10年度評価分から加算1（30点）・加算2（20点）への移行が本格化します。経過措置中の既存施設も、R9/4/1以降は実績評価が始まります。

本記事では、評価指標ごとに院内でできることを整理します。制度の全体像は充実管理加算の記事をご覧ください。

充実管理加算は、データ提出の継続（加算3）を土台に、管理実績の良さで加算1・2を目指す仕組みです。下表は区分ごとの点数と、ざっくりした要件のイメージです。

加算3は「提出を続けている」ことが土台です。加算1・2を狙うには、下記の実績指標を意識した診療運用が必要です。

評価のポイント：継続投薬・管理している患者が、定期的に受診しているか。

院内でできること：

評価のポイント：継続投薬患者のうち、脂質異常症検査または特定健診を受けた割合。

院内でできること：

評価のポイント：

院内でできること：

実績評価は、提出データの正確さと継続性が前提です。

読み方の要点：実績評価は提出データの正確さが前提です。主病を一貫して選ぶ、特定健診・受診日を漏らさない、終診を適切に記録するといった提出の質が、継続受診率・検査実施率の算出にも影響します。診療の改善と外来様式1 (FF1) ファイルの正確性はセットで考えてください。

主病の選び方で迷う場合は、施設の優先順位を決め、管理料（Ⅱ）のみの患者も空欄にしない運用にしてください（様式1チェックリスト参照）。

管理料（Ⅰ）は診療行為コードから主病を推定しやすい一方、管理料（Ⅱ）のみの患者は主病が空欄になりがちです。院内で優先順位を決め、ツールの自動割当を使うと、提出データの品質が上がり、後の実績集計も安定します。

令和9年4月1日以降、経過措置が終わり実績値で加算1・2・3が決まります。区分が下がる場合は様式7の11の再届出が必要です。今から継続受診・検査実施率を把握し、改善を続ける期間表です。

経過措置中（R9/3/31まで）は加算1扱いでも、提出遅延は避けてください。遅延は実績評価以前の問題として算定停止につながります。

区分が下がる可能性がある施設は、収支シミュレーションで影響額を試算しておくと安心です。

主病の施設優先順位設定・自動割当、特定健診の6か月ルール、データ品質サマリーで提出データの抜けを可視化できます。提出の正確さを保ちながら、実績評価に必要な項目を埋める運用を支援します。

この実績評価ですが、今後は認知症の管理、介護保険主治医意見書の作成割合、特定健診の自院割合などが入ってくる可能性があります。弊社は、その際に迅速に対応できるように準備をしていきます。